■西村（智）委員
西村でございます。
国民健康保険法等一部改正案の質疑で、二回目に立たせていただきます。
きょうは、まず、紹介状なしで大病院を受診する場合の定額負担の導入についてから伺いたいと思っております。
今回は、紹介状なしで特定機能病院等を受診する場合などには原則として定額負担を患者に求めることとすると、選定療養の義務化が含まれているわけでありますけれども、私は、このことについて、また直接的に後に伺うとしても、やはり患者さんが安心して受診行動を変えられるように、本当の家庭医といいましょうか、かかりつけ医、先ほど中島委員の質問にもありましたけれども、そういったものの整備が必要なのではないかというふうに考えております。
初期医療、それから主治医機能、また適切な専門医の紹介ができる、こういういわゆる家庭医を地域で育成していかなければ、患者さんは安心して診療行動を変えることは難しいのではないかというふうに考えておりますけれども、政府としては、この家庭医の育成についてどういうふうにお考えでしょうか。
■塩崎国務大臣
家庭医の問題については、先ほど中島先生のときの御議論で、さまざまな御提案を頂戴いたしました。
私どもとしては、地域におけるプライマリーケアというか、かかりつけ医的な存在による、言ってみれば、一次のとりでというか、そこで御判断をいただいた上で次に行く、そういうステップは大変重要だというふうに思っております。
これから、卒後二年間の臨床研修において、将来専門とする分野にかかわらず基本的な診療能力を習得するということになっているとともに、今申し上げた総合診療専門医、総合的な診療能力を有する医師を新たな専門医の一つに位置づけて、平成二十九年から三年の養成期間を経て誕生するということで、三十二年に初めて世に出てきていただくわけでありますけれども、ぜひ、これらの新しい方々にも地域での活躍を我々としては期待をしているわけであります。
大事なことは、この育成についてでありまして、先ほど申し上げたように、地域医療の教育というのがなかなか医学部で十分行われていないということもございまして、そこのところをしっかりやらなきゃいけないと思いますので、そういうところでの議論もこれからやっていきたいと私は思っております。地域医療介護総合確保基金の対象事業としても、かかりつけ医の育成については位置づけておりまして、地域におけるかかりつけ医の普及、定着の推進を図っているわけでございます。
いずれにしても、先生今お話がありましたが、かかりつけ医あるいは総合診療専門医の充実、つまりプライマリーケアの充実というものは極めて大事だと思っております。
■西村（智）委員
総合診療専門医が世に出てくるのは、平成三十二年からということでしょうか。
今回、定額負担の導入が平成二十八年度から、また、この後また質問しますけれども、患者申し出療養については平成二十八年度からということですので、そんなにのんびりしていられないんじゃないかというふうには思います。スピードをぜひその他のところでも速めていただかないと、これは、枠だけつくって、それが機能しないということになりかねないと思っていますので、そこのところは要望したいというふうに思います。
紹介状なしで大病院を受診する場合ということなんですけれども、医療機関の役割分担を一層推進していくためには私はやむを得ないと言わざるを得ないのではないか、大変複雑な気持ちなんですけれども、そういうふうに考えています。
ただし、今回政府から提案している法案の中身を見ても、具体的にどうなるのかというのが全く見えません。
例えば、大病院しかない地域があるとすれば、おとといも他党の委員の方が質問されておられましたけれども、御自分が住んでいらっしゃる地域で、近くに大病院しかないというところもあるのではないか。これは他党の方もおっしゃっておられましたし、また、そういったことであれば、患者さんにとってはすごく不利益になるわけですよね。では、わざわざ例えば家庭医とかかかりつけのところに行って紹介をしてもらうのかということにもなりかねませんし、地域に本当に診療所がない、大病院以外にないということであれば、これは大変大きな問題だと思うんです。
今回の要件に当てはまる大病院というのも、実は法案の中から全く読めないんですね。特定機能病院等というふうに書いてある。大病院と呼ばれているけれども、どのレベルのものを言うのか全くわからない。その要件に当てはまる大病院があるとすれば、その大病院で、例えば半径三キロとか四キロに診療所がないというところはどのくらいあるんでしょうか。
■塩崎国務大臣
実際、例えば千葉県なんかでも、一つの大病院があって、あと周りにはほとんどなくて、紹介をしようと思っても紹介する先がないというようなことで非常に困っていらっしゃって、紹介率で点数が決まってくる診療報酬もあるわけで、そういうところについての悩みというものを我々も既に聞いているわけであります。
事ほどさように、先生御指摘のように、大病院は全部だめということになると困ってしまうところが出てくることは間違いないのでありますので、そういうところについては、先ほど来局長などが申し上げているように、平成二十八年の四月の施行までに、法案成立後、関係の審議会で御意見を聞いた上で、具体的なルールはつくっておこうと思っています。
今の三キロ、四キロとか、そういうデータについては、事前に聞いていないものですから、今、手持ちではわかりませんので、もし必要とあらば、そういうデータがあるかどうかも含めて調べてみたいと思います。
■西村（智）委員
私は、三キロとか四キロ、つまり、普通の人が何とか歩いて行ける範囲内であるところについて質問をしますというふうにきちんと通告をしています。では、そこは事務方から伝わっていないんでしょうか。今回の法案の審議に対して、厚生労働省の姿勢が問われる出来事だなというふうに私は思いました。
こういう状況であっても、質問時間はいただいていますので質問は続けていかなければいけないわけですけれども、大病院以外に、診療科によって、最近よく言われているのは、例えば産科、お産ができる病院がない、自分たちの町にないというようなことが言われていますけれども、診療科によっては、大病院以外に医療機関がないという地域があるのではないかと思うんです。そういう地域でも定額負担を求めるんですか。
■塩崎国務大臣
まず第一に、距離で、しゃくし定規に、半径何キロ以内とか、そういうことでやろうという考え方は余り持っておりませんで、どちらかというと、紹介率を基本にするというような考え方にしようと思っています。
今、産科の話を特にお取り上げいただきましたが、さっき申し上げた千葉の病院も、やはり一番真っ先に問題に上がってくるのが産科でございます。
したがって、そういうことにおいても、全国でそういうお困りになるようなケースが出ないような基準というか考え方を整理した上でこれを実行に移していきたいと思っておりますので、審議会でしっかりさまざまな意見をいただきたいというふうに思っております。
■西村（智）委員
この後の審議会ということですと、今、どういう条件でその定額負担を求められるのか、求められないのか、わからない状況の中での法案審議をせざるを得ないということなんですね。
やはりここは審議の中である程度は明確にしていただかないとならないと思っています。これはきちんと議事録に残っていますし、この後開催される審議会にも、いろいろな形での問題提起になっていくというふうに思います。
例えば、私たちもいろいろな団体からこの法案についてヒアリングをいたしますと、難治性の疾患の場合は、やはり最初、原因がわからない。原因がわからないために、多くの患者さんは、診断が確定するまで複数の病院を回ることが多いというふうにおっしゃっておられます。その都度、紹介状を書いてもらうためにかかりつけ医などにかからなきゃいけないんですけれども、そういったかかりつけ医にその都度かかるというのもなかなか難しくなってくる、そういうケースがある。
こういう実態の中で、やはりその患者さんが受診の機会を奪われないようにする、そういう配慮は、ここはもう絶対にしなきゃいけない、欠かせないことだと思っています。そうした難病の、難治性の疾患の方についてはどういうふうになるのか。
それから、夜間など、ここも、考え方の中では、救急等の場合を除いて定額負担を求めるというふうに書いてあるんですけれども、では、救急等と書いてあるだけで、どういうケースで定額負担を求めないということにするのか、それについても全く明確になっていない。
例えば、夜間なんかで、低所得者の方が、病院に行けばお金がかかるというふうなことを考えて受診抑制につながらないように、定額負担を求めないというケースについては最低限明らかにしていただきたい、条件については明らかにしていただきたいと思いますけれども、いかがですか。
■塩崎国務大臣
先ほど来申し上げているように、いろいろなケースがあり得るので、我々としては、救急の場合とか、今御指摘があった難病とか、それは何かというと、周囲に他の診療科とか医療機関が存在しないというような場合などを想定しているわけでございまして、それに当てはまるケースはどういうものかということをより具体的に決め込んでいこうということです。
困らないようにしようというのが我々の一番大事な、定性的な御説明であって、ではどういう場合に困るのかということについて、さらに今申し上げた以上の詳しさでもって決め込んでいくというのは、我々が今考えているようなところよりもさらに気がつかないような問題もあるかもわからないので、そこをきちっと議論して決め込んでいきたいということでございます。
■西村（智）委員
今の大臣のお話は、私たちが厚生労働省から最初に法案ヒアリングを受けたときに提出をされている説明資料の文言を、全くその域を脱していない。この国会の審議というのは、まさにここからスタートをして、さらにその内容を深めていく、ここからは読み解けないものについて明らかにしていくというものだと思うんですけれども、ちょっとこれでは、なかなかその中身について、はい、わかりましたというふうには申し上げられないということでございます。
時間に限りがありますので、先に進みます。
この法案、こんなに厚いんですね、この参考資料。この法案の附則の第二条に、検討項目として、医療保険の保険給付の範囲について、ちょっと途中略しますけれども、今後「検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとする。」というふうに附則に書かれてあります。
ただ、ちょっと振り返ってみますと、二〇〇二年の健康保険法等の一部改正法、これも附則だったんですが、第二条にこのように書かれています。受診者の給付割合を「将来にわたり百分の七十を維持する」というふうに書かれているんですね。私は、これは尊重すべき附則だというふうに思っています。
今回の定額負担の問題についても、当初、社保審の医療保険部会では給付範囲を縮小するというパターンが示されていたんですが、この附則を満たすことができないために選定療養の義務化で対応することになった、こういう経過だと私は理解をしております。
こういったことを踏まえますと、医療保険の給付範囲を今後検討を加えて見直すというような附則があるんですけれども、私はこれは削除すべきだ、相入れないから削除すべきだというふうに思います。また、二〇〇二年のこの改正法の附則第二条が今後も守られていく、つまり、百分の七十という給付割合は維持するということを大臣から明言していただきたいと思います。
■塩崎国務大臣
医療保険の負担と給付のあり方を考えるに当たって、御指摘の、平成十四年、これは小泉内閣でありますが、このときの改正法附則が設けられた際の経緯や考え方は、政府としても踏まえるべきものと認識をしております。
一方で、国民皆保険を堅持するためには、医療保険制度の安定化と持続可能性を高めるための施策のあり方について不断の検討を行うことが必要だということは考えておりますけれども、今回の法案では、その趣旨を検討規定に規定したものでございます。
平成十四年の改正法の附則は、療養に要した費用に対する給付の割合について七割を維持するということを規定したものであって、保険でどこまでの費用をカバーするかという保険給付の範囲について規定をしたものではないと思っております。この七割を維持ということについては、何ら考えは変わっていないということでございます。
■西村（智）委員
ちょっと時間が限られていますので、先に進みます。
患者申し出療養制度についてです。
これも非常に難しい問題なんですけれども、患者さんにとっては、最後の望みをつなぐという意味で、未承認の薬にかけてリスクをとるという場合もあろうかと思います。
しかし、だからといって、広範な副作用被害、副反応の被害や、医療事故などの有害事象が発生した場合に、患者申し出が起点であるからということを理由に、その責任の多くが患者さんに負わせられることがあってはならないと私は思います。やはり審査を行う国が本来は責任を負うべきであるし、実施する医療機関、また、本来なら治験を進める企業も責任を負うべきであると思っております。
患者さんが安心して医療を選択できるように、国と、医療機関と、企業と、そして、もし何かあるのであれば患者の側の責任を、それぞれどういうものがあるのか、きちんと説明をしていただきたいと思います。
■塩崎国務大臣
患者申し出療養の、一つは審査期間についてのお話もありましたが、むしろ有害事象の話に今重点があったかと思いますので、その点について申し上げます。
有害事象が生じた場合の責任や補償のあり方については、先ほど来事務方の方からも御説明申し上げておりますけれども、現行の治験とか先進医療におけるそういった不測のことが起きた場合の対応も踏まえて、これは並びで検討していかなければならないというふうに思っているわけでございます。
薬事法では、治験の依頼者と実施機関、病院ですね、これは、厚生労働大臣が定める基準に従って治験を実施しなければならないとされておりまして、この基準で、治験の依頼者と実施機関は、被験者との間で健康被害の補償に関する事項等を定めた契約を締結する、そして、治験の依頼者は、被験者に生じた健康被害の補償のために、あらかじめ保険その他の必要な措置を講じなければならない、こうなっているわけであります。
そういうことでございます。
■西村（智）委員
一つは、保険収載の問題ですね。先ほどもどなたかが質問されておられた、中島委員だったかと思いますが、やはり、先進医療の実績から見て、患者申し出療養の対象となる医薬品等が短期間で保険収載をされるのかどうか。そこは、専門家の御意見などをいろいろ伺っておりますと、なかなかそういう保証はできないのではないかというふうに聞かされております。
もう一つは、安全性と有効性の審査について、そこはやはり国がきっちりと責任を持った体制をしくべきだというふうに思います。
安全性それから透明性ということであるわけなんですけれども、そういった審査体制などが求められている中で、国立がん研究センターが、先般、英国の学術雑誌のランセット・オンコロジーですか、ここの三月号で、海外承認済み、国内未承認の抗がん剤の実態についての報告を掲載しています。
また、それに伴って、国立がん研究センターのホームページ上で、「国内で薬事法上未承認・適応外となる医薬品・適応のリスト」というのを公開しています。ここを見ますと、患者申し出療養の対象になると予想される抗がん剤は、二〇一五年の一月末時点で四十七剤あるということなんです。その対象がん種は、血液がん、悪性黒色腫、前立腺がんが主なものだったということなんですけれども、四十二種類のこのリストを見ますと、やはり非常に費用が多額にかかるものだということでして、一ドル百円ぐらいで換算しますと、一サイクル当たり大体三百万円とか五百九十万円とか四百八十万円とか、全コースやると一千九百万円ぐらいかかりそうだとか、こういったリストが国立がん研究センターのホームページに出ているんです。
質問は、この四十二種類、本当に多種多様にわたる抗がん剤なんだと思うんです。これを本当に申し出療養制度の言うところの六週間で適切に審査が行えるのかどうか。私は、これはかなり厳しいんじゃないかというふうに思うんですけれども、そのあたりについて大臣はどうお考えですか。
■塩崎国務大臣
さっき四十七とおっしゃいましたが、たしか四十二だと思います。
患者申し出療養の保険収載については、もともとこの制度自体が、本当に命が危機的状況というときに特に患者から申し出るという、患者からの申し出が起点でということで行われているものでございますが、この保険収載を将来的にはできるようにしていくということが前提の上での今回の患者申し出療養ということでございます。この実施計画の作成などを医療機関に求めて、保険収載に必要なデータやエビデンスを集積することで、安全性とか有効性とかの確認をした上で、将来的な保険適用につなげていくというのが基本的なスキームであります。
そこで、今、六週間でできるのか、こういうお話でございました。
今、四十二種類のお話がありましたけれども、この医薬品について、患者申し出療養の申請が行われた際、国において原則六週間ということで審査を今想定しておりまして、安全性、有効性等が認められた場合には患者申し出療養として実施をされることになるということでありますけれども、医学的な判断が分かれる場合などがやはりあると思うんですね。
そういう場合には、六週間でなきゃいけないといって、六週間で時間切れでも実行してしまうようなことではなく、やはり安全性、有効性をしっかり確保しながら、そういう場合は必ずしも期間にとらわれずに議論を行う、そういう審査を進めてまいりたいと思っております。
しかし、私どもとしては、やはり、これをできる限り有効な制度として機能していくためには、臨床研究中核病院という最も知見に富んだ病院でもってこれをしっかり見てもらうということを考えているところでございます。
■西村（智）委員
六週間で判断できない場合は全体会議を開催して審議するということなんですけれども、これは持ち回りで開催をできるということなんだそうです。そうしますと、やはり私は、国の関与の度合いはちょっと弱まっちゃうんじゃないかというふうに心配をしています。
やはり、今回の患者申し出療養制度の創設に際しては、いろいろな医療機関が出てきます。例えば、かかりつけ医に最初に相談するということ。それから、特定機能病院やそれ以外の身近な医療機関を協力医療機関として申請可能とすること。それから、既に前例がある医療の場合は、身近な医療機関に申し出をするというふうにされていること。何かいろいろな種類の、身近な医療機関とか、かかりつけ医とかいうのが出てくるんですけれども、一つ一つ、私はそれらの施設基準について明確にしていただきたいというふうに思います。それがまず質問の第一点目。
それから、さっきも言いましたけれども、既に前例がある医療の場合なんです。これは、おっしゃったように、臨床研究中核病院が審査を行うというふうにされています。前例が既にある場合は、国の関与は全くないという状況で、臨床研究中核病院が審査を行うというふうになっているわけなんですけれども、この場合、国の責任はどういうふうになるのか。私は、やはり、前例があるというケースについて国の関与がないということへは懸念を持っているんですけれども、この懸念については大臣はどう考えますか。
■塩崎国務大臣
まず、身近なという言葉でいろいろあるという話がございました。
患者が申し出を行う身近な医療機関は、患者申し出療養として前例がある治療について申し出を行うことのできる医療機関であって、患者に身近なかかりつけ医などを想定していて、患者が治療を受ける方の身近なというのは、臨床研究中核病院に認められた協力医療機関でなければならない。そして、個々の治療の内容によって身近な医療機関の範囲は異なることになりますけれども、安全性が確保できる中で、できるだけ地域の医療機関で治療を受けられるようにしていきたいというふうに考えております。
これは、両方に身近なという言葉が入っているものですから、私もちょっと紛らわしいんじゃないかということを正直に言ったところであって、治療を受ける方は、やはりわざわざ北海道の方が東京まで行かなきゃいけないというようなことがないようにという意味での身近というふうに考えていただければ、つまり、大体の県には幾つかそれが受けられるところがあるというふうに思っています。
国の関与の話がございました。特に、原則二週間でいけるという前例がある医療についてでありますけれども、これは、やはり原則六週間の、初めての医療を実施する場合に、しっかり国も関与しながら個々の安全性を確認していくということで、関与をすることに寄っていくということでございますので、そこのところの国の関与が全くないというのは必ずしも正確ではないというふうに思います。
■西村（智）委員
大臣も同じ問題意識は持ってくださっているということはわかったんですけれども、では施設基準はどういうものなのですかということについては、やはり明確ではないというふうに思います。
この患者申し出療養の創設については、やはり責任が患者さんに負わせられるおそれがあるということですとか、あるいは情報の非対称性、これがあることで、患者さんが適切な医薬品や治療方法を申し出ることができるのかどうか疑問があるということ等々、大変大きな問題があると思っています。
そのことは最後に指摘をして、時間ですので終わらせていただきます。
